Quy định về ghi chép quản lý hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc | BvNTP
LÝ THUYẾT
Mỗi người bệnh khi đến khám và điều trị tại bệnh viện đều được lập một bộ hồ sơ gồm có bệnh án và những biểu mẫu chăm sóc tương quan đến người bệnh, quy trình điều trị và chăm sóc. Hồ sơ bệnh án và những biểu mẫu chăm sóc là tài liệu và là dẫn chứng cho hoạt động giải trí khám, chẩn đoán, điều trị của bác sĩ cũng như những hoạt động giải trí chăm sóc của người điều dưỡng .
Hồ sơ bệnh án và những biểu mẫu chăm sóc được ghi chép khá đầy đủ, đúng mực, có mạng lưới hệ thống không riêng gì mang đặc thù pháp lý mà còn giúp cho công tác làm việc chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, chăm sóc, nghiên cứu và điều tra khoa học và đào tạo và giảng dạy đạt hiệu quả cao. Hồ sơ bệnh án và những biểu mẫu chăm sóc cũng giúp cho việc nhìn nhận chất lượng về điều trị, chăm sóc, niềm tin nghĩa vụ và trách nhiệm và năng lực của nhân viên cấp dưới y tế. Vì vậy mỗi nhân viên cấp dưới y tế cần phải hiểu và triển khai tốt việc sử dụng, ghi chép, dữ gìn và bảo vệ và tàng trữ hồ sơ bệnh án và những biểu mẫu chăm sóc theo đúng lao lý .
MỤC ĐÍCH CỦA VIỆC GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VỀ ĐIỀU DƯỠNG
Phục vụ cho chẩn đoán .
Theo dõi diễn biến bệnh và Dự kiến những biến chứng .
Theo dõi quy trình điều trị liên tục nhằm mục đích rút kinh nghiệm tay nghề, bổ trợ kiểm soát và điều chỉnh về chiêu thức điều trị, chăm sóc và phòng bệnh .
Đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc, niềm tin nghĩa vụ và trách nhiệm và năng lực của nhân viên cấp dưới y tế .
Theo dõi về hành chính và làm chứng cứ pháp lý .
Giúp việc thống kê, điều tra và nghiên cứu khoa học và công tác làm việc huấn luyện và đào tạo, huấn luyện và đào tạo .
Tạo thuận tiện cho nhóm thao tác trải qua việc san sẻ thông tin giữa nhân viên cấp dưới y tế và bệnh nhân .NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG, GHI CHÉP VÀ BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH
Tất cả hồ sơ người bệnh cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện hoàn toàn có thể có những pháp luật riêng nhưng đều phải tuân thủ những nguyên tắc chung .
Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ người bệnh
Tất cả những tiêu đề trong hồ sơ người bệnh phải được ghi chép đúng mực, hoàn hảo ( họ tên người bệnh, địa chỉ, khoa điều trị ) .
Chỉ ghi vào hồ sơ những nội dung điều trị, chăm sóc, thuốc do chính bản thân mình thực thi. Chỉ ghi những nội dung thực thi chỉ định ( dùng thuốc và điều trị ) khi bác sĩ đã ghi vào hồ sơ bệnh án .
Tất cả những thông số kỹ thuật theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, diễn đạt thực trạng người bệnh càng đơn cử càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung ( như thông thường, không có gì phàn nàn … ). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của người bệnh trong ngày. Người bệnh nặng hoặc sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt quan trọng liên tục 24 giờ .
Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt đại trà phổ thông khi thật thiết yếu .
Điều dưỡng viên cần ghi rõ nguyên do khước từ khi người bệnh phủ nhận sự chăm sóc. Người bệnh phẫu thuật hay làm những thủ pháp phải có giấy cam kết ràng buộc của người bệnh hoặc mái ấm gia đình người bệnh, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ .
Nếu ghi sai, người ghi hoàn toàn có thể dùng bút và thước để kẻ đè lên những chữ cần xóa, không được tẩy hay xóa những chữ viết đó .Nguyên tắc bảo quản hồ sơ bệnh án
Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ ( do bị hỏng, rách nát ) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để bảo vệ tính hợp pháp .
Hồ sơ phải dữ gìn và bảo vệ chu đáo, không để lẫn, thất lạc, không được cho người bệnh tự xem hồ sơ và biết những điều bí hiểm trình độ .
Khi người bệnh xuất viện, hồ sơ phải hoàn hảo vừa đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp sau 24 giờ ( không quá 48 giờ ) để tàng trữ .CÁC THÀNH PHẦN CỦA HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH
Hồ sơ người bệnh gồm hai phần chính : phần hành chính và phần trình độ .
Phần hành chính
Những thông tin về người bệnh như : tên họ người bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ .
Những thông tin tương quan đến việc thống kê tàng trữ hồ sơ : số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện .
Những thông tin tương quan viện phí .
Những thông tin của tuyến dưới .Phần chuyên môn
Bệnh án .
Các biểu mẫu .
Phiếu chăm sóc .
Phiếu công khai minh bạch thuốc cho người bệnh .
Phiếu theo dõi công dụng sống .
Phiếu truyền dịch .
Phiếu thử phản ứng thuốc .
Biên bản hội chẩn .
Giấy duyệt mổ .
Giấy chuyển viện .
Biên bản nhận xét tử trận
Phiếu xin máu
Các sách vở thuộc cận lâm sàng :
Giấy xét nghiệm những loại .
Giấy X quang, siêu âm, điện tim …MỘT SỐ BIỂU MẪU GHI HỒ SƠ CỦA ĐIỀU DƯỠNG (Phụ lục 6)
Phiếu chăm sóc
Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và triển khai những y lệnh về điều trị của điều dưỡng .
Là phiếu để thực thi thông tin giữa những điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị .
Là tài liệu pháp lý để xem xét nhìn nhận nghĩa vụ và trách nhiệm trong khoanh vùng phạm vi tính năng và trách nhiệm của điều dưỡng .Nguyên tắc chung
Ghi kịp thời : ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh
tin tức ngắn gọn, đúng mực : chỉ ghi những thông tin trong khoanh vùng phạm vi nghĩa vụ và trách nhiệm của điều dưỡng .
Không ghi trùng lặp thông tin : những thông tin đã ghi trên những phiếu ( phiếu theo dõi công dụng sống ) sẽ không ghi lại trên phiếu này .
Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu điều dưỡng phát hiện có những thông tin độc lạ với nhận xét của bác sĩ .Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc
Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời gian mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh .
Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc thực trạng không bình thường của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, yêu cầu của người bệnh .
Cột thực thi y lệnh / chăm sóc : việc người điều dưỡng đã triển khai chăm sóc chính .
Về chăm sóc : ghi những hành vi chăm sóc ( tắm, vệ sinh, đổi khác tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khỏe thể chất, hướng dẫn người bệnh … ) .
Về xử trí : chỉ ghi những xử trí khi có trường hợp cần xử lý trong khoanh vùng phạm vi quyền hạn, nghĩa vụ và trách nhiệm của điều dưỡng viên sơ cứu bắt đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc những xử trí thường thì ( thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao … ) .
Về nhìn nhận tác dụng : ghi những hiệu quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như : sau khi hút làm thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn …
Về triển khai y lệnh : Ghi việc thực thi y lệnh đặc biệt quan trọng, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi ghi lại trong sổ thực thi y lệnh nên chỉ cần ghi đã triển khai theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ : mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và những không bình thường xảy ra trong suốt quy trình truyền dịch .
Cột ký tên : Điều dưỡng viên ghi rõ tên vừa đủ để mọi người nhận dạng được chữ ký .
Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi liên tục về những diễn biến bệnh của người bệnh. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, dịp nghỉ lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến không bình thường .
Ví dụ cách ghi chép
.png)
Sở Y tế : ………… PHIẾU CHĂM SÓC MS : 09 / BV-01
BV : ……………. ( Điều dưỡng viên ghi ) Phiếu số : …… Số vào viện : …..
Khoa : ………………………
Họ tên người bệnh : ………………. Tuổi : ……………. Nam / Nữ : ………………………
Số giường : ……… Buồng : ……………………. Chẩn đoán : …………………………..
Phiếu theo dõi chức năng sống
Hướng dẫn sử dụng
Bộ Y tế pháp luật theo dõi thường quy gồm có mạch, nhiệt độ, nhịp thở và huyết áp .
Phiếu theo dõi tính năng sống được treo tại đầu giường cùng phiếu truyền dịch và phiếu công khai minh bạch thuốc .
Có thể dùng chung phiếu theo dõi tính năng sống để vừa theo dõi thường quy và vừa ghi theo dõi lúc cấp cứu so với người bệnh nặng .Phiếu truyền dịch
Phiếu truyền dịch ghi được nhiều ngày, qua phiếu tính được lượng dịch truyền trong ngày .
Phiếu truyền dịch không pháp luật phải ghi hiệu quả theo dõi nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp trong quy trình truyền dịch, vì những thông số kỹ thuật này đã được ghi trong phiếu chăm sóc .Phiếu công khai thuốc
Xem thêm: Dịch vụ công trực tuyến
Là mẫu chung, thống nhất được Bộ Y tế pháp luật
Công khai thuốc hàng ngày về số khoản, số lượng mỗi khoản .
Người bệnh hoặc mái ấm gia đình người bệnh ký hàng ngày
Bảng này được để công khai minh bạch kẹp đầu giường cùng với phiếu Theo dõi công dụng sống và Phiếu theo dõi truyền dịch .BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH
Trong quy trình sử dụng hồ sơ người bệnh tại khoa, phòng cần quan tâm những yếu tố sau :
Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế
Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ:
Sắp xếp, hoàn hảo những thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án .
Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán những tài liệu theo trình tự pháp luật : cần viết theo thứ tự của bộ hồ sơ do Bộ Y tế pháp luật :
Các sách vở hành chính .
Các tài liệu của tuyến dưới ( nếu có ) .
Các hiệu quả xét nghiệm ( xếp lệch nhau từng lớp ) : huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên .
Phiếu theo dõi tính năng sống nếu bệnh nhân nặng – chuyển theo dõi thường quy thành theo dõi giờ .
Phiếu chăm sóc .Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có)
Các tờ điều trị có đánh số trang, dán theo thứ tự thời hạn ; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có lưu lại ; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh .
Các sách vở trên phải đóng dấu giáp lai để quản trị hồ sơ .
Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường .Quản lý hồ sơ bệnh án
Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:
Giữ gìn quản trị mọi hồ sơ bệnh án trong khoa .
Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo lao lý, dễ thấy, dễ lấy .
Hết giờ thao tác phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và chuyển giao cho điều dưỡng thường trực .
Không để người bệnh và mái ấm gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án .
Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý chấp thuận của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong chuyển giao lại ngay cho điều dưỡng hành chính .QUY CHẾ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN
Quy định chung
Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn, dữ gìn và bảo vệ tốt theo đúng pháp luật của pháp lý về tàng trữ .
Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử trận phải được hoàn hảo những thủ tục hành chính theo quy định vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp tàng trữ theo pháp luật .
Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng lao lý .Quy định cụ thể
Lưu trữ hồ sơ bệnh án
Đăng ký tàng trữ
Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn hảo những thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy định, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp .
Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực thi quy định hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển tàng trữ .
Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú tàng trữ tối thiểu 10 năm .
Hồ sơ bệnh án tai nạn thương tâm lao động, tai nạn đáng tiếc hoạt động và sinh hoạt tàng trữ tối thiểu 15 năm .
Hồ sơ bệnh án bệnh nhân tinh thần tàng trữ tối thiểu 20 năm .
Hồ sơ bệnh án người bệnh tử trận tàng trữ tối thiểu 30 năm .Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án
Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn dữ gìn và bảo vệ hồ sơ bệnh án .
Ghi rất đầy đủ những thông tin pháp luật vào sổ tàng trữ .
Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có giải pháp : chống ẩm, phòng cháy, chống gián, chống chuột, chống mối và những côn trùng nhỏ khác .
Các hồ sơ bệnh án được đánh thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo hạng mục bệnh tật quốc tế nhằm mục đích dữ gìn và bảo vệ tàng trữ và cung ứng tài liệu nhanh gọn thuận tiện .Hồ sơ người bệnh tử vong
Hồ sơ người bệnh tử trận phải được dữ gìn và bảo vệ ngặt nghèo, tàng trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm .
Tủ tàng trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử trận phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định hành động phân công và giao nghĩa vụ và trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án .Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ
Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu và điều tra khoa học phải có giấy ý kiến đề nghị ghi rõ mục tiêu, trải qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Với với hồ sơ bệnh án người bệnh tử trận, ngoài những thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt .
Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và tàng trữ những giấy đề xuất .
Người mượn hồ sơ bệnh án không được bật mý nghề nghiệp trình độ .Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án
Phải có giấy trình làng hoặc công văn ý kiến đề nghị ghi rõ mục tiêu sử dụng hồ sơ bệnh án .
Căn cứ giấy ra mắt hoặc công văn nhu yếu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giải trình giám đốc ký duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ .
Với hồ sơ bệnh án người bệnh tử trận, giám đốc bệnh viện phải báo cáo giải trình lên cấp trên quản trị trực tiếp, sau khi được sự chấp thuận đồng ý của cấp trên, giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ .
Với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản trị bảo vệ sức khỏe thể chất TW phải được phép của quản trị hội đồng quản trị sức khỏe thể chất cán bộ hạng sang của ngành và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ .PHẦN THỰC HÀNH
HƯỚNG DẪN CÁCH GHI CHÉP HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH
Hướng dẫn chung
Hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ người bệnh
Bệnh án : Bệnh án là hồ sơ trình độ đa phần của người bệnh, qua đó người thầy thuốc hoàn toàn có thể hiểu được về thực trạng mái ấm gia đình, tư tưởng, diễn biến bệnh tật, quy trình chữa bệnh, phòng bệnh. Bệnh án gồm 2 phần :
Phần hành chính:
Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ .
Họ tên người thân trong gia đình, địa chỉ khi cần liên lạc .
Phần trình độ : Bác sĩ ghi .
Phiếu theo dõi công dụng sống ( Phụ lục 6 )
Thủ tục hành chính : ghi rất đầy đủ tên bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán .Cách ghi và kẻ bảng:
Ghi rõ : ngày, tháng, sáng, chiều
Mạch : dùng bút màu đỏ chấm (. ) trên biểu đồ tương ứng với cột thời hạn và chỉ số mạch. Đường nối xê dịch giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ .
Nhiệt độ : dùng bút màu xanh chấm (. ) trên biểu đồ tương ứng với thời hạn và chỉ số nhiệt độ. Đường nối xê dịch giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh .
Nhịp thở, huyết áp : Dùng bút màu xanh ghi những chỉ số vào phiếu theo dõi công dụng sống .
Các theo dõi khác : Ghi vào dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt độ tùy theo y lệnh theo dõi và đặc thù người bệnh mà ghi thêm .
Điều dưỡng ký tên hoặc ghi tên sau khi thực thi khá đầy đủ những hoạt động giải trí trên .
Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ .
Lưu ý : Ngoài những thông số kỹ thuật theo dõi trong bảng, trong những trường hợp thiết yếu, phải diễn đạt vào bệnh án những tín hiệu, triệu chứng, những diễn biến không bình thường hoặc làm rõ thêm những thông số kỹ thuật đã ghi trong bảng .Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành ghi chép quản lý hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương – Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
facebook.com/BVNTP
.png)
.png)
.png)
.png)
.png)
youtube.com/bvntp
Source: https://suachuatulanh.edu.vn
Category : Dịch Vụ Khác
