Hồ sơ bệnh án là gì? Quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án mới nhất

Hồ sơ bệnh án là một trong những thuật ngữ phổ biến rộng rãi đối với mọi cá nhân đang hoạt động, làm việc trong lĩnh vực y tế. Do nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng nhiều, nên lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) phát sinh khá lớn. Đòi hỏi việc quản lý, lưu trữ cũng như bảo quản chúng phải thật chặt chẽ, khoa học và đúng quy định Pháp luật. 

Nhằm giúp bạn đọc và những người đang đảm nhiệm công tác làm việc quản trị và Lưu trữ HSBA được tốt hơn. ducthinhphat.com gửi tới bạn đọc những nội dung quan trọng trong việc quản trị, tàng trữ và dữ gìn và bảo vệ. Bạn hoàn toàn có thể tìm hiểu và khám phá thông tin cụ thể hơn ở những tài liệu tham chiếu sau đây :

• Luật Khám bệnh, chữa bệnh Số 40/2009/QH12.

  Bạn đang đọc: Hồ sơ bệnh án là gì? Quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án mới nhất

• Thông tư số 53/2017 / TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định thời hạn dữ gìn và bảo vệ hồ sơ, tài liệu trình độ nhiệm vụ ngành Y tế .
• Kỹ năng thực hành thực tế điều dưỡng, tập I, II, Nhà Xuất bản Y học, TP.HN của Đỗ Đình Xuân, Trần Thị Thuận ( 2009 ) .
• Điều dưỡng cơ bản, tập I, Nhà xuất bản Y học, TP. Hà Nội của Đỗ Đình Xuân ( 2007 ) .

I. Hồ sơ bệnh án là gì ?

1.1. Khái niệm

Căn cứ theo Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh Số 40/2009 / QH12 thì HSBA được hiểu là những tài liệu y học, y tế và pháp lý được lập dưới dạng hồ sơ giấy hoặc bản điện tử chứa những thông tin tương quan đến người bệnh và quy trình khám bệnh, chữa bệnh. Mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại những cơ sở y tế .

1.2. Vai trò của hồ sơ bệnh án trong công tác làm việc khám chữa bệnh

• Là tư liệu Giao hàng cho quy trình chẩn đoán bệnh đúng mực .
• Là bộ hồ sơ tập hợp những hiệu quả xét nghiệm, chụp chiếu, … để theo dõi diễn biến bệnh và Dự kiến những biến chứng. Cũng như theo dõi quy trình điều trị liên tục nhằm mục đích rút kinh nghiệm tay nghề, bổ trợ kiểm soát và điều chỉnh về chiêu thức điều trị, chăm nom và phòng bệnh .
• HSBA là cơ sở giúp cho những người làm công tác làm việc quản trị của ngành y tế nhìn nhận chất lượng điều trị, chăm nom, ý thức nghĩa vụ và trách nhiệm và năng lực của mỗi nhân viên cấp dưới y tế .
• Theo dõi về hành chính và làm chứng cứ pháp lý .
• Giúp việc thống kê, nghiên cứu và điều tra khoa học và nâng cao công tác làm việc đào tạo và giảng dạy, đào tạo và giảng dạy đội ngũ y bác sĩ được cải tổ tốt hơn .
• Tạo thuận tiện cho nhóm thao tác trải qua việc san sẻ thông tin giữa nhân viên cấp dưới y tế và bệnh nhân .

II. Hồ sơ bệnh án gồm những gì ?

Như đã nói ở trên, HSBA gồm có những biểu mẫu tương quan tới cả quy trình chăm nom và điều trị người bệnh tại cơ sở y tế. Mỗi bệnh viện hoàn toàn có thể có quy định riêng, tuy nhiên một bộ HSBA thường gồm có hai phần : Phần hành chính và phần trình độ .

2.1. Phần hành chính

• Những thông tin về người bệnh như : tên họ người bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ .
• Những thông tin tương quan đến việc thống kê tàng trữ hồ sơ : số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện .
• Những thông tin tương quan viện phí .
• Những thông tin của tuyến dưới .

2.2. Phần trình độ

• Bệnh án
• Các biểu mẫu, Phiếu chăm nom, Phiếu công khai minh bạch thuốc cho người bệnh, Phiếu theo dõi tính năng sống, Phiếu truyền dịch, Phiếu thử phản ứng thuốc
• Biên bản hội chẩn
• Giấy duyệt mổ .
• Giấy chuyển viện .
• Biên bản nhận xét tử trận
• Phiếu xin máu
• Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng : Giấy xét nghiệm những loại, Giấy X quang, siêu âm, điện tim …

III. Quy định về quản trị và tàng trữ hồ sơ bệnh án

3.1. Sử dụng hồ sơ bệnh án tại khoa

HSBA là loại tài liệu đặc trưng và rất quan trọng của ngành y tế bởi nó tương quan tới người bệnh, đội ngũ y bác sĩ và pháp lý. Trong quy trình sử dụng HSBA tại khoa, phòng người điều dưỡng hành chính khoa cần quan tâm những yếu tố sau :

• Sắp xếp, hoàn hảo những thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án .

• Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định.

  Xem thêm: Các vị trí trong ngân hàng, việc làm nào lương cao nhất? – Joboko
• Cần viết theo thứ tự của bộ hồ sơ do Bộ Y tế quy định như : Các giấy tờ hành chính, những tài liệu của tuyến dưới ( nếu có ), những tác dụng xét nghiệm ( xếp lệch nhau từng lớp ) gồm có : huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên, phiếu theo dõi tính năng sống nếu bệnh nhân nặng, phiếu chăm nom, biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam kết ràng buộc ( nếu có ) …
• Các tờ điều trị có đánh số trang, dán theo thứ tự thời hạn ; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có ghi lại ; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh .
• Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản trị hồ sơ .
• Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường .

3.1. Quản lý hồ sơ bệnh án tại khoa

Điều dưỡng hành chính khoa điều trị của mỗi cơ sở y tế phải có nghĩa vụ và trách nhiệm giữ gìn quản trị mọi HSBA trong khoa. Bệnh án phải được để vào giá hoặc tủ làm thế nào để dễ thấy, dễ lấy. Hết giờ thao tác phải kiểm tra lại HSBA và chuyển giao cho người điều dưỡng của ca trực tiếp theo .
HSBA là tài liệu ship hàng đa số cho những cán bộ y tế, không nên để người bệnh và mái ấm gia đình người bệnh xem. Sinh viên thực tập muốn xem HSBA cần phải có sự đồng ý chấp thuận của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong chuyển giao lại ngay cho điều dưỡng hành chính .

3.3. Quy định tàng trữ hồ sơ bệnh án

Tất cả những hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử trận phải được hoàn hảo những thủ tục hành chính theo quy định vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp tàng trữ theo quy định của pháp lý về tàng trữ .

3.3.1. Đăng ký tàng trữ

Sau khi bệnh nhân ra viện tối thiểu trong 24 giờ. Khoa phải hoàn hảo những thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp. Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc triển khai quy định hồ sơ của khoa đồng thời trình giám đốc ký duyệt và chuyển tàng trữ .

3.3.2. Thời hạn tàng trữ hồ sơ bệnh án

Theo Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Số 40/2009 / QH12 quy định : Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú tàng trữ tối thiểu 10 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn thương tâm lao động, tai nạn thương tâm hoạt động và sinh hoạt tàng trữ tối thiểu 15 năm, hồ sơ bệnh án bệnh nhân tinh thần tàng trữ tối thiểu 20 năm, hồ sơ bệnh án người bệnh tử trận tàng trữ tối thiểu 30 năm. Trường hợp HSBA hết thời hạn tàng trữ thì quy trình tiến độ hủy hồ sơ bệnh án phải bảo vệ đúng thủ tục theo quy định .
Nếu bạn đọc chăm sóc tới thời hạn dữ gìn và bảo vệ hồ sơ, tài liệu trình độ nhiệm vụ khác của ngành Y tế. Vui lòng khám phá chi tiết cụ thể hơn tại Thông tư số 53/2017 / TT-BYT ngày 29/12/2017 .

Xem thêm : Dịch Vụ Thương Mại tiêu hủy hồ sơ bệnh án hết thời hạn tàng trữ

3.3.3. Quy định dữ gìn và bảo vệ bệnh án tại kho tàng trữ

Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp có nghĩa vụ và trách nhiệm phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn dữ gìn và bảo vệ hồ sơ bệnh án trong kho tàng trữ. Trước khi đưa vào tủ tàng trữ, HSBA phải được ghi rất đầy đủ những thông tin quy định vào sổ tàng trữ .
Hồ sơ phải được tàng trữ vào tủ hoặc trên giá, có giải pháp : chống ẩm, phòng cháy, chống gián, chống chuột, chống mối và những côn trùng nhỏ khác. HSBA cần phải được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo hạng mục bệnh tật quốc tế nhằm mục đích dữ gìn và bảo vệ tàng trữ và cung ứng tài liệu nhanh gọn thuận tiện .
Đối với hồ sơ bệnh nhân tử trận phải được dữ gìn và bảo vệ ngặt nghèo, tàng trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm. Tủ tàng trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử trận phải luôn luôn khóa .

3.3.4. Quy định sử dụng bệnh án trong kho tàng trữ

Trường hợp bác sĩ hoặc cán bộ của cơ sở y tế cần trích xuất hồ sơ bệnh án để ship hàng công tác làm việc giảng dạy, học tập, nghiên cứu và điều tra khoa học phải có giấy ý kiến đề nghị ghi rõ mục tiêu, trải qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Với với HSBA người bệnh tử trận, ngoài những thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt .
Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn HSBA và tàng trữ những giấy đề xuất. Người mượn hồ sơ bệnh án không được bật mý nghề nghiệp trình độ .
Cơ quan bảo vệ pháp lý và thanh tra cần sử dụng HSBA phải có giấy trình làng hoặc công văn đề xuất ghi rõ mục tiêu sử dụng. Căn cứ giấy trình làng hoặc công văn nhu yếu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giải trình giám đốc ký duyệt mới được phép đưa bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ. Với hồ sơ bệnh án người bệnh tử trận, giám đốc bệnh viện phải báo cáo giải trình lên cấp trên quản trị trực tiếp, sau khi được sự đồng ý chấp thuận của cấp trên, giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ .

Với bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của ngành và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

Co-Founder and Executive tại CTCP Đầu tư Thương mại và Phát triển Công nghệ Đức Thịnh Phát. Chuyên gia trong nghành nghề dịch vụ Văn thư Lưu trữ, đồng thời là nhà tư vấn về quy đổi số trong Công tác Lưu trữ tại những cơ quan và doanh nghiệp .

Source: https://suachuatulanh.edu.vn
Category : Văn Phòng