Mẫu phiếu chăm sóc – Phiếu chăm sóc mau phieu cham soc – Tài liệu text
Mẫu phiếu chăm sóc – Phiếu chăm sóc mau phieu cham soc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (99.98 KB, 3 trang )
Sở Y tế: ……………………………….
BV: …………………………………….
Khoa: ………………………….PHIẾU CHĂM SÓC
Y tá (điều dưỡng) ghi Phiếu số:……………..– Họ tên người bệnh: ………………………………………………….. Tuổi: ……………………
MS: 09/BV-01
Số vào viện ……………….Nam/ Nữ
– Số giường: …………. Buồng: ………………………………………Chẩn đoán:………………………………………………………..
NgàyGiờ,
phútTheo dõi diễn biến
Thực hiện y lệnh/ chăm sóc
Ký tên
1
Ngày
Giờ,
phútTHEO DÕI DIỄN BIẾN
THỰC HIỆN Y LỆNH/ CHĂM SÓC
KÝ TÊN
Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt
2HƯỚNG DẪN GHI CHÉP PHIẾU CHĂM SÓC
Mục đích sử dụng Phiếu chăm sóc:
1. Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của
y tá (điều dưỡng).
2. Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các y tá (điều dưỡng) và giữa y tá (điều dưỡng) với bác sĩ điều trị.
3. Là tài liệu pháp lí để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vị chức năng và nhiệm vụ của y tá (điều
dưỡng).
Nguyên tắc chung:
1. Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh.
2. Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của y tá (điều dưỡng).
3. Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống…) sẽ
không ghi lại trên phiếu này.
4. Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu y tá (điều dưỡng) phát hiện có những thông
tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ.
Hướng dẫn ghi Phiếu chăm sóc
1. Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người y tá (điều dưỡng) theo
dõi hoặc chăm sóc người bệnh.2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người y tá
(điều dưỡng) theo dõi được. Kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh.
3. Cột thực hiện y lệnh/ chăm sóc:
–Về chăm sóc : ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục
sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh…).–
Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm
của y tá (điều dưỡng) sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng,
đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao…)–
Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như: sau khi hút làm
thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn…–
Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh
thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y
lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng
dịch đã truyền và những bất thường xẩy ra trong suốt quá trình truyền dịch.4. Cột kí tên: Y tá (điều dưỡng) ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ kí.
5. Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn biến bệnh của người bệnh.
Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày
lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường.
3
Giờ, phútTHEO DÕI DIỄN BIẾNTHỰC HIỆN Y LỆNH / CHĂM SÓCKÝ TÊNHướng dẫn : In khổ A4 dọc, 2 mặtHƯỚNG DẪN GHI CHÉP PHIẾU CHĂM SÓCMục đích sử dụng Phiếu chăm sóc : 1. Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và triển khai những y lệnh về điều trị củay tá ( điều dưỡng ). 2. Là phiếu để thực thi thông tin giữa những y tá ( điều dưỡng ) và giữa y tá ( điều dưỡng ) với bác sĩ điều trị. 3. Là tài liệu pháp lí để xem xét nhìn nhận nghĩa vụ và trách nhiệm trong phạm vị công dụng và trách nhiệm của y tá ( điềudưỡng ). Nguyên tắc chung : 1. Ghi kịp thời : ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh. 2. tin tức ngắn gọn, đúng mực : chỉ ghi những thông tin trong khoanh vùng phạm vi nghĩa vụ và trách nhiệm của y tá ( điều dưỡng ). 3. Không ghi trùng lặp thông tin : những thông tin đã ghi trên những phiếu ( phiếu theo dõi công dụng sống … ) sẽkhông ghi lại trên phiếu này. 4. Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu y tá ( điều dưỡng ) phát hiện có những thôngtin độc lạ với nhận xét của bác sĩ. Hướng dẫn ghi Phiếu chăm sóc1. Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời gian mà người y tá ( điều dưỡng ) theodõi hoặc chăm sóc người bệnh. 2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc thực trạng không bình thường của người bệnh mà người y tá ( điều dưỡng ) theo dõi được. Kể cả những than phiền, đề xuất kiến nghị của người bệnh. 3. Cột triển khai y lệnh / chăm sóc : Về chăm sóc : ghi những hành vi chăm sóc ( tắm, vệ sinh, đổi khác tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dụcsức khỏe, hướng dẫn người bệnh … ). Về xử trí : chỉ ghi những xử trí khi có trường hợp cần xử lý trong khoanh vùng phạm vi quyền hạn, trách nhiệmcủa y tá ( điều dưỡng ) sơ cứu bắt đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc những xử trí thường thì ( thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao … ) Về nhìn nhận tác dụng : ghi những hiệu quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như : sau khi hút làmthông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn … Về triển khai y lệnh : Ghi việc triển khai y lệnh đặc biệt quan trọng, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnhthường quy được ghi lưu lại trong sổ triển khai y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực thi theo y lệnh. Riêng ylệnh truyền dịch phải ghi rõ : mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượngdịch đã truyền và những không bình thường xẩy ra trong suốt quy trình truyền dịch. 4. Cột kí tên : Y tá ( điều dưỡng ) ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ kí. 5. Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi liên tục về những diễn biến bệnh của người bệnh. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngàylễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến không bình thường .
Source: https://suachuatulanh.edu.vn
Category : Dịch Vụ Khác
