KHÁM TIM
- KHÁM TIM
Trần Kim Trang MỤC TIÊU one. Trình bày những bất thƣờng cần quan sát ở lồng ngực, vùng trƣớc tim và mỏm tim. two. Kể four vùng cần sờ chi sờ vùng trƣớc tim và các triệu chứng có thể phát hiện ở từng vùng. three. Nêu trình tự nghe và phân tích tiếng tim. four. Liệt kê twelve âm thổi và twelve tiếng tim có thể nghe đƣợc. five. Mô tả seven tính chất của âm thổi và five tính chất của tiếng tim. Điều quan trọng chi khám tim là phải theo trình tự và luyện tập thật nhiều trên lâm sàng. NHÌN LỒNG NGỰC, VÙNG TRƯỚC TIM, MỎM TIM NGƢỜI KHÁM đứng bên phải hoặc phía chân giƣờng để quan sát bệnh nhân. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN KHÓ THỞ dựa vào : tần số, nhịp độ và biên độ hô hấp, sự colorado kéo cơ hô hấp phụ cũng nhƣ thở êm hay thở rống, có tiếng rít, khò khè… TUẦN HOÀN BÀNG HỆ NGỰC có thể có ở bệnh nhân bị chèn ép tĩnh mạch chủ trên ( hội chứng trung thất trƣớc ). QUAN SÁT LỒNG NGỰC Nhô cao bên trái : gợi ý dày thất phải ( do bệnh tim bẩm sinh hoặc hẹp van two lá ) từ tuổi thiếu niên là lúc các sụn sƣờn chƣa cốt hóa. Lồng ngực nở nang, chân kém phát triển : doctor of osteopathy hẹp eo động mạch chủ. Nên tìm thêm tuần hoàn bành hệ vùng nách. Lồng ngực biến dạng dress gù, vẹo cột sống có thể là nguyên nhân gây tâm phế mãn ; hoặc biến dạng do viêm cột sống dính khớp gợi ý tìm thêm bệnh hở van động mạch chủ. Lồng ngực ức gà ( thorax carinatum ) hoặc lồng ngực lõm ( thorax excavatum ) hay gặp trong hội chứng Marfan cũng lƣu ý tantalum tìm thêm bệnh hở vanguard động mạch chủ thƣờng đi kèm. run cả vùng trước tim theo mỗi nhịp tim : gặp trong hở van tim nặng, tăng động tuần hoàn, luồng thông trái – phải to, blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh cơ tim tắc nghẽn. Ổ đập ở khoang liên sườn three, four, five bờ trái xương ức : nói lên tình trạng dày dãn thất phải . - QUAN SÁT MỎM TIM Mỏm tim bình thường đập ở khoang liên sƣờn four hoặc five trên đƣờng trung đòn trái, đƣờng kính one – two centimeter. Mỏm tim nằm ngoài đường trung đòn trái không chuyên biệt cho dày thất trái, để bệnh nhân nằm nghiêng trái, nếu đƣờng kính mỏm tim > 3cm mới chính xác là dày thất trái. Mỏm tim đập mạnh, thời gian nảy > 1/3 chu chuyển tim : ý nghĩa dày thất trái. Diện đập mỏm tim rộng : mang ý nghĩa dãn thất trái. Nếu dãn thất trái nhiều : mỏm tim sẽ đập thấp hơn khoang liên sƣờn four và chếch ra nách. Mỏm tim đập yếu có thể practice nhiều nguyên nhân từ nông vào sâu nhƣ : thành ngực dày, khí phế thủng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng. Mỏm tim đập không đều về cường độ và nhịp độ ( delirium cordis ) : dấu hiệu của call nhĩ. Mỏm tim đập two nấc chi có T4 hoặc chìm two nấc chi có T3. SỜ VÙNG TRƯỚC TIM SỜ MỎM TIM tantalum áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim trên lồng ngực bệnh nhân. Bình thường mỏm tim đập ở khoang liên sƣờn four hoặc five trên đƣờng trung đòn trái. Nếu nằm nghiêng, mỏm lệch spill the beans trái khoảng two khoát ngón tay. Mỏm nảy mạnh, kéo dài chi dày thất trái. Mỏm khó sờ : cùng ý nghĩa với mỏm tim đập yếu đã nói trên Tại mỏm có thể sờ được : T1 tách đôi, clắc mở van two lá, T3, T4, ring miêu. Hình one. Lồng ngực ức gà và ngực lõm
- SỜ PHẦN THẤP BỜ TRÁI XƢƠNG ỨC Dấu nảy trước ngực : Bệnh nhân nằm thân cao 30o. tantalum đặt ngón tay three, four, five trên khoang liên sƣờn three, four, five bờ trái xƣơng ức thì thấy nảy cùng lúc với mỏm tim. Kết luận dày thành trƣớc thất phải. Dấu Hardzer : tantalum đặt ngón tay cái vào góc sƣờn ức trái, lòng ngón tay hƣớng về vai trái, four ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim. Nếu thấy nảy cùng lúc với mỏm tim đập, kết luận dày thành dƣới thất phải. Nếu nảy sau chi mỏm tim đập, do nhĩ trái lớn đẩy thất phải radium phía trƣớc. Sờ được các tiếng bất thường giống nhƣ tại mỏm tim. SỜ PHẦN THẤP BỜ PHẢI XƢƠNG ỨC : có thể có ổ đập do lớn nhĩ phải. SỜ KHOANG LIÊN SƢỜN two BỜ TRÁI XƢƠNG ỨC Ổ đập có thể có bình thƣờng ở trẻ em, ngƣời lớn gầy, hoặc trong các bệnh lý làm tăng áp động mạch phổi, phình sau hẹp van động mạch phổi. Sờ được T2 mạnh, T2 tách đôi, clic tâm thu, rung miêu. SỜ KHOANG LIÊN SƢỜN two BỜ PHẢI XƢƠNG ỨC Ổ đập mạnh : chi phình động mạch chủ phía trên xoang Valsava, quai động mạch chủ qua phải, hở vanguard động mạch chủ hoặc phình sau hẹp vanguard động mạch chủ. Sờ được các tiếng bất thường giống nhƣ tại khoang liên sƣờn two trái. SỜ HÕM TRÊN ỨC : mạch đập mạnh hoặc có call miêu trong các bệnh còn ống động mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, hẹp eo động mạch chủ, thân chung động mạch. Hình two. Sờ mỏm tim và bờ trái xƣơng ức
- RUNG MIÊU
Cơ chế:chi dòng máu xoáy mạnh qua chỗ hẹp, tốc độ máu tăng làm rundle các tổ chức van tim, thành tim, mạch máu lớn. Cảm giác : đặt lòng bàn tay lên thành ngực gần nơi luồng máu qua chỗ hẹp thì có cảm giác rung nhƣ chi đặt tay lên lƣng mèo đang rên. Rõ trong kỳ thở right ascension. Xác định chu chuyển tim : rundle miêu tâm thu hay tâm trƣơng tùy theo cùng lúc tim bóp hay dãn làm cho mỏm tim nảy hay chìm. CỌ MÀNG TIM : thƣờng một vùng rộng, có thể xuất hiện ở một hay hai thì của chu chuyển tim. GÕ XÁC ĐỊNH DIỆN ĐỤC CỦA TIM MỤC ĐÍCH : xác định vị trí và kích thƣớc tim. Tim sẽ di lệch chi tràn dịch, tràn khí hoặc dày dính màng phổi. Tim sẽ to radium chi tràn dịch màng tim hoặc suy tim toàn bộ. TIẾN HÀNH Tìm mỏm tim : bằng cách sờ. Nếu không sờ đƣợc thì gõ chéo từ trái american ginseng phải, từ dƣới lên trên đến chỗ bắt đầu đục. Tìm bờ trên gin : đặt ngón tay giữa dọc theo khoang liên sƣờn dƣới xƣơng đòn, gõ di chuyển xuống dần từng khoang liên sƣờn đến chi gặp vùng đục là bờ trên gin, bình thƣờng ở khoang liên sƣờn five. Tìm bờ phải tim : đặt ngón tay giữa tay trái song song với xƣơng ức từ đƣờng nách trƣớc, đầu ngón tay để trong rãnh liên sƣờn, tay phải gõ vào ngón giữa tay trái, di chuyển dần theo khoang liên sƣờn đến chi có vùng đục là bờ phải tim. Cứ thế gõ từ trên xuống ghi giao điểm bờ phải tim và bờ trên gin. Bình thƣờng bờ phải tim không vƣợt quá bờ trái xƣơng ức, trừ chỗ sát bờ trên gin thì nó cách bờ ức one – 1,5 centimeter. Tìm bờ dưới tim : nối mỏm tim với giao điểm bờ phải tim và bờ trên gin. Tìm bờ trái tim : gõ chếch từ hõm nách trái xuống mũi ức, từ ngoài vào trong, từ trên xuống dƣới, birdcall song với hƣớng thông thƣờng của bờ trái tim cho đến chi có đƣờng giới hạn diện đục bờ trái tim. Tìm bờ trên tim : gõ từ trên xuống sát two bên cạnh ức, ít giá trị chẩn đoán. CÁC VÙNG ĐỤC Vùng đục tương đối : là hình chiếu của tim lên lồng ngực, nơi có phổi chen giữa tim và thành ngực. Vùng đục tuyệt đối : nhỏ hơn, là phần diện tim tiếp xúc trực tiếp thành ngực. Không quan trọng. NGHE TIM ỐNG NGHE : gồm three bộ phận
Reading: KHÁM TIM
- Dây ống nghe: để nghe rõ nên có : Chiều dài < thirty centimeter. Đƣờng kính three – four millimeter. Vách đủ dày để ngăn tạp âm. Phần màng : dẫn truyền các âm có tần số > three hundred hertz nhƣ T1, T2, chatter phun tâm thu, âm thổi tâm thu. Phần chuông : dẫn truyền các âm có tần số thấp thirty – one hundred fifty hertz nhƣ rù tâm trƣơng, T3, T4. Không ấn mạnh xuống district attorney bệnh nhân tạo lớp màng làm mất tác dụng của chuông. TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG T1 T2 T3 T4 Tần số thirty-five – hundred hertz hundred – one hundred fifty hertz Thời gian ten – twelve % giây five – ten % giây Sau T2 : five – ten % giây Âm sắc Trầm dài Thanh gọn Trầm Trầm Vị trí rõ Mỏm tim Đáy tim Mỏm tim Mỏm tim Bắt mạch Mạch đập Mạch chìm Cơ chế Đóng van nhĩ thất Đóng van sigma Máu dồn nhĩ – > thất đầu tâm trƣơng Nhĩ bóp đẩy máu xuống làm thất dãn nhanh cuối tâm trƣơng Ý nghĩa Mở đầu tâm thu Mổ đầu tâm trƣơng Sinh lý ở trẻ em, thanh niên. Mất chi đứng Sinh lý CÁC Ổ van TIM Ý nghĩa : trên lồng ngực có những vị trí nhận đƣợc sóng âm dội lại mạnh nhất từ các vanguard tim trong chu chuyển tim, đó là các ổ nghe nhƣng không phải là hình chiếu các vanguard tim lên thành ngực. Vị trí bình thường Hình three. Ống nghe với phần màng và phần chuông
- Ổ van 2 lá : mỏm tim, khoang liên sƣờn 4,5 trên đƣờng trung đòn trái. Ổ van three lá : sụn sƣờn six sát bờ trái xƣơng ức. Ổ avant-garde động mạch phổi : liên sƣờn two bờ trái xƣơng ức. Ổ avant-garde động mạch chủ : liên sƣờn two bờ phải và liên sƣờn three bờ trái xƣơng ức. Xác định chu chuyển tim Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim eight – twelve % giây. Dựa vào mỏm tim : thì tâm thu ứng với lúc mỏm nảy. Hoặc dựa vào bắt mạch cảnh : vì cách biệt thời gian từ lúc tim bóp đến chi sóng mạch cảnh dội vào tay ngắn two – four % giây. Trình tự nghe tim : tùy tác giả Từ mỏm – ổ avant-garde three lá – dọc bờ trái xƣơng ức – ở van động mạch phổi – ở van động mạch chủ hoặc ngƣợc lại. Hình four. Các ổ vanguard tim Hình five. Các vùng nghe tim
- Sẽ có thiếu sót chi phát hiện triệu chứng, đƣa tới thiếu sót trong chẩn đoán nếu chỉ nghe tim trong giới hạn trên. Cần nghe thêm dọc bờ phải xƣơng ức vùng cổ, nách hoặc khoảng liên bả trong trƣờng hợp hẹp eo động mạch chủ. Nghe vùng thƣợng vị ở bệnh nhân khí phế thủng. TRÌNH TỰ PHÂN TÍCH TIẾNG TIM Đánh giá nhịp tim : đều hay không đều. Nếu không đều thì có liên quan đến hô hấp hay không. Nếu không tức là serve tim. Sự không đều nhịp có theo chu kỳ không : nhịp đôi, nhịp three hoặc loạn nhịp hoàn toàn. Đếm tần số tim Nếu rối loạn nhịp tim thì phải đếm cả phút. Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm bao nhiêu ngoại tâm thu / phút, vì > seven ngoại tâm thu/phút là thuộc nhóm ngoại tâm thu ác tính và có chỉ định điều trị. Nhận định five tính chất của tiếng tim theo trình tự các ổ nghe vừa nêu trên. Vị trí. Cƣờng độ : mạnh, mờ… Âm sắc : đanh… Thời gian : giữa tâm thu… Ảnh hƣởng của hô hấp : rõ hơn trong kỳ hít vào… Nhận định seven tính chất của âm thổi Vị trí nghe rõ nhất. Thời gian : tâm thu hay tâm trƣơng ; đầu, giữa cuối hay toàn thì… Hình dạng : tràn, phụt, trám. TrTrìình tnh tựự nghe tim : hnghe tim : hìình omega hay 2nh omega hay two Hình six. Trình tự nghe tim
- Cƣờng độ: theo freeman Levine 1933 có six độ 1/6 : phòng yên tĩnh, chú ý mới nghe đƣợc nhƣng nhỏ. 2/6 : đặt ống nghe vào nghe đƣợc ngay nhƣng nhỏ. 3/6 : nghe rõ nhƣng không có ring miêu. 4/6 : có resound miêu. 5/6 : đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn nghe. 6/6 : đặt ống nghe cách district attorney vẫn nghe đƣợc. Âm sắc : thô ráp, êm dịu, âm nhạc. Hƣớng local area network : bash âm thổi local area network theo hƣớng đi của dòng máu xoáy. Hở vanguard two lá : âm thổi local area network right ascension nách, sau lƣng ( Mũi tên one ). Hẹp avant-garde động mạch chủ : âm thổi local area network lên động mạch cảnh ( Mũi tên four ). Hở van động mạch chủ : âm thổi local area network xuống mỏm tim ( Mũi tên two ). Hẹp avant-garde động mạch phổi : âm thổi local area network lên phần trên bờ trái xƣơng ức, xƣơng đòn ( Mũi tên three ) .
- Hình 8. Sơ đồ các âm thổi bệnh lý thƣờng gặp Yếu tố ảnh hƣởng Tƣ thế : Ngồi xổm : làm tăng lƣợng máu tĩnh mạch về tim, tăng sức cản mạch máu ngoại six đƣa đến tăng huyết áp, lƣu lƣợng tim và thể tích máu thất trái. Đứng : ảnh hƣởng ngƣợc lại, làm cho âm thổi tâm thu ở đáy tim của bệnh hẹp phì đại dƣới vanguard động mạch chủ lớn lên, giúp phân biệt với hẹp vanguard động mạch chủ. Tƣơng tự, âm thổi tâm thu ở mỏm tim của bệnh sa vanguard two lá lớn lên, phân biệt đƣợc với hở van two lá. Nằm nghiêng trái : giúp nghe rõ hơn tại mỏm và ngoài mỏm T1, rù tâm trƣơng, âm thổi tâm thu của van two lá Hình seven. Hƣớng local area network các âm thổi
Read more : Phô Mai Sợi Mozzarella – Tèobokki™
- Ngồi cúi người right ascension trước, thở right ascension, nín thở làm cho âm thổi tâm trƣơng của hở vanguard động mạch chủ lớn lên. Giơ two chân lên forty-five độ so với mặt giƣờng khiến lƣợng máu về tim phải tăng nên tăng cƣờng độ các âm thổi của tim phải. Hô hấp : Hít vào : tăng lƣợng máu về tim phải kéo theo tăng cƣơng độ các âm của tim phải. ( Nghiệm pháp Carvallo dƣơng tính ) Hít vào : làm thất trái nhỏ đi, âm thổi của sa van two lá lớn lên make tăng tình trạng dƣ mô van two lá. Nghiệm pháp muller : hít vào hết mức trong chi đóng nắp thanh môn làm tăng hiệu quả của nghiệm pháp hít vào. Nghiệm pháp Valsava : Pha one : hít vào sâu rồi thở right ascension mạnh nhƣng tự đóng lƣỡi gà khiến cơ ngực và cơ hoành ép phổi đầy khí, đƣa đến tăng áp lực lồng ngực, tăng thoáng qua cung lƣợng thất trái và tăng huyết áp. Pha two : giảm máu về tim, giảm cƣờng độ tiếng tim trừ âm thổi tâm thu của bệnh hẹp phì đại dƣới avant-garde động mạch chủ và sa van two lá. Dùng thuốc : Thuốc conscientious objector mạch làm lớn hơn âm thổi tâm trƣơng của hở vanguard động mạch chủ, âm thổi tâm thu của hở van two lá. Thuốc dãn mạch làm âm thổi tâm thu của hẹp avant-garde động mạch chủ mạnh hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO one. oxygen ’ Rourke ra. physical examen of the heart. in : antony S.Fauci, editor program. harrison ’ s manual of arms of internal medicate 17edi ; The mcgraw mound company ; 2009, p. 661-665. two. o ’ Rourke right ascension. history, physical examen, and cardiac auscultation. in : robert A. o ’ Rourke, editor. Hurst ’ sulfur the heart manual of cardiology twelve edi ; The mcgraw mound company ; 2009, p. 1-15. CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Chọn one câu đúng one. Âm thổi tâm thu có cƣờng độ 3/6 chi : A. Bệnh nhân nín thở, tantalum nghe đƣợc ngay nhƣng không resound miêu. B. Bệnh nhân nín thở, tantalum nghe đƣợc ngay nhƣng có resound miêu. C. Đặt ống nghe vào nghe đƣợc ngay nhƣng nhỏ. D. Đặt ống nghe vào nghe toàn thì tâm thu nhƣng không surround miêu. E. Đặt ống nghe vào nghe rõ nhƣng không ring miêu. two. Lồng ngực bên trái nhô cao hơn bên phải gợi ý đến : A. Dày thất trái. B. Dày thất phải .
- C. Dày nhĩ trái. D. Dày nhĩ phải. E. Tràn dịch màng tim. three. Đƣờng kính diện đập mỏm tim > three curium : A. Là bình thƣờng ở ngƣời gầy. B. Gợi ý dãn thất trái. C. Gợi ý dày thất trái. D. act tràn dịch màng tim. E. perform trung thất xô lệch tim. four. Sờ vùng trƣớc tim có rundle miêu : A. Mất đi chi bệnh nhân đứng. B. Có âm thổi cƣờng độ > 3/6. C. Chỉ có với âm thổi tâm thu. D. Luôn rõ hơn trong kỳ hít vào. E. Nghĩ đến một bệnh tim bẩm sinh. five. Dấu Hardzer : A. Biểu thị dày thành trƣớc thất phải. B. Biểu thị dày thành trƣớc thất phải. C. serve nhĩ trái lớn. D. tantalum đặt ngón tay cái vào mũi ức, lòng ngón tay hƣớng về cột sống, four ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim. E. Gặp trong tim to toàn bộ. six. Xác định one tiếng thuộc thì tâm thu hay tâm trƣơng dựa vào : A. Không dựa vào bắt mạch cảnh vì nguy cơ gây ngất do tăng cảm xoang cảnh. B. Không sờ mỏm tim vì bất tiện chi khám bệnh nhân nữ. C. Không so cùng lúc với mạch quay vì cách sau tiếng tim eight – twelve % giây. D. Không dựa vào bắt mạch cảnh vì thƣờng khó phân biệt mạch đập của động hay tĩnh mạch cảnh. E. Không therefore cùng lúc với mỏm tim vì thƣờng khó xác định đƣợc mỏm tim. seven. Nghiệm pháp Carvallo : A. Ngồi cúi ngƣời right ascension trƣớc, thở ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trƣơng của hở vanguard động mạch chủ lớn lên. B. Giơ two chân lên forty-five độ so với mặt giƣờng khiến lƣợng máu về tim phải tăng nên tăng cƣờng độ các âm thổi của tim phải. C. Nằm nghiêng trái : giúp nghe rõ hơn tại mỏm và ngoài mỏm T1, rù tâm trƣơng, âm thổi tâm thu của van two lá. D. Hít vào làm tăng lƣợng máu về tim phải kéo theo tăng cƣờng độ các âm của tim phải. E. Thở right ascension làm tăng lƣợng máu về tim phải kéo theo tăng cƣờng độ các âm của tim phải. eight. Diện đập của mõm tim thấp xuống dƣới và ra ngoài therefore với vị trí bình thƣờng dress : A. Dãn thất trái B. Dãn thất phải
- C. Tim to toàn bộ D. Dày thất trái E. Dày thất phải nine. Hƣớng local area network thông thƣờng của âm thổi tâm trƣơng do hở vanguard động mạch chủ : A. Lên động mạch cảnh trái B. Không local area network C. local area network hình nan hoa D. local area network ra nách và sau lƣng E. Phần thấp bờ trái xƣơng ức và mõm tim ten. Mõm tim đập không đều về cƣờng độ và nhịp độ : A. Là dấu hiệu của ring nhĩ b. do tràn dịch màng tim C. do tràn dịch màng phổi D. suffice suy tim nặng E. act khí phế thủng ĐÁP ÁN : 1.E 2.B three. b four. bel five. angstrom six. c seven. five hundred 8.A 9.E ten. deoxyadenosine monophosphate
